該当
□
を
黒ま
青
ボ
ン
チェック
しく
印をつけ
く
さい
愛媛大学 受験
配慮申請書
志願学部 学科 研究科等フ ガナ
出身学校名
氏名
月
日卒業
見込
住所
〒
連絡先
TEL:
FAX:
Email:
左記以 外 聴 覚 関 配 慮を必 要
者
障
い等
種類
程
視覚障
い
聴覚障
い
肢体不自由
病虚弱
発達障
い
そ
他
点字 よ 教 育を受 け い
者
良い方 目 矯正視 力 0.15以
者 両目 よ 視 野 つ い 視 能率 よ 損 失率 90％以
者 左記以 外 視 覚 関 配 慮を必 要
者 両耳
均聴 力
60dB以 者
そ 他 病気 よ 体調不 良等 配慮を 必要 者
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体幹 機 能障 い
よ 位を保つ こ
い者 又 困難
者
肢 機 能障 い よ 筆 記を こ
い者 又 困難
者
肢 機 能障 い よ 歩 行を こ
い者 又 困難
者
左記以外 肢体不 自由 関 配慮 を必要
者
慢性 呼吸器 疾患 心臓疾 患 腎臓疾患
状態 し 医療 ま 生活規 制を必要
程 者又 こ 準 者
自閉症 アス ガ 症候 群 広汎性発 達障 い 学 習障 い 注 意欠陥多動性 障 い 配慮を必要
者
